El nuevo Coronavirus, ha puesto a prueba al mundo entero, teniendo en cuenta que aún no existe una vacuna eficiente. Asimismo, se ha convertido en un problema deontológico y bioético, pues la eventualidad con la que el virus nace, convierte el escenario pre pandemia y post pandemia en algo incierto. El Covid-19 implica nuevas formas de leer la realidad, de actuar y entender lo dificultoso que puede llegar a ser decidir entre la vida de dos o más pacientes que se debaten entre la vida y la muerte. ¿Moral y Ética dónde reposan? La decisión final debería ser la acertada, más no es lo que se puede percibir en diversos escenarios de índole médica.
Para poder resolver algunos de los problemas antes planteados y de otros que pueden tomar relevancia dentro de un marco bioético que afronta un escenario antes no vivido, y no sólo en un país o en un hemisferio, sino que también traspasa las fronteras, convirtiéndose en un problema moral a nivel global.
En esta entrevista realizada al rabino y doctor en filosofía, Fishel Szlajen, podremos entender de la mano de una institución en el tema, todos estos problemas morales que a más de uno puede hacerle doler la cabeza.
Fishel Szlajen es Rabino y Doctor en Filosofía, con un Postdoctorado en Bioética. Es una de las actuales más prominentes autoridades en bioética judía, produciendo el más importante acervo bibliográfico bioético en español y con gran influencia académica, política y legislativa en Argentina. Es el primer rabino en haber sido nombrado miembro titular de la Pontificia Academia para la Vida en el Vaticano (2017), por el Papa Francisco, recibiendo también la Mención de Honor Domingo F. Sarmiento, máxima distinción otorgada por el Senado Nacional Argentino (2018), por su contribución en el campo de la bioética. En el 2019, el Rabino Dr. Fishel Szlajen ha sido declarado por la Legislatura de Buenos Aires, Personalidad Destacada de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires en el Ámbito de la Cultura (2019).
David A. Rosenthal: En el marco de la actual pandemia, ¿Cómo se podría contraponer la bioética con una crisis sanitaria, a causa de un colapso de atención, y, teniendo en cuenta el triage, el sistema sanitario en general e incluso las políticas públicas?
Fishel Szlajen: La actual pandemia sumada a la precariedad de la salud pública, retoma cuestiones bioéticas de triage, clasificando los pacientes en función de recursos y urgencias o necesidades, frecuentemente confundiendo concepciones pragmáticas eficientistas con utilitarismos económico-sociales, desatendiendo visiones personalistas y principios civilizatorios al momento de establecer políticas públicas en la administración de escasos recursos sanitarios.
D.A.R: Según la tradición talmúdica y el judaísmo en general, ¿De qué forma debería abordarse un problema ético y moral como el actual, teniendo en cuenta el principio sobre el cual reposa el judaísmo, “Quien salva una vida salva al mundo entero”
F.S: Se aborda de lo macro y desde lo micro. Desde lo macro, el tratado talmúdico Nedarim 80b determina que, ante dos pueblos habientes de una sola fuente de agua, el más próximo a esta la utilizará no sólo para beberla sino también para higiene cuando de ello dependiera las vidas de sus habitantes, y aun cuando prive al otro pueblo no sólo del confort en la facilidad de acceso al agua, sino incluso cuando no hubiera otra. Aquí, la definición de peligro mortal incluye la prevención y el deber social de asegurar la salud para futuras generaciones. Desde lo micro, se enfatizan 3 principios fundamentales.
1) Basado en el Levítico 19:16, proscribiendo deponer contra la vida del prójimo demorando lo que pudiera salvar vidas.
2) Del Levítico 25:36 estableciendo que, ante la disyuntiva exclusiva, la propia vida antecede a la de otro, pero no a costa de la acción contra el otro. Así manifiesto en el tratado Baba Matziá 62a, donde ante la sola posibilidad de salvar una de dos personas sedientas, el dueño de la cantimplora es quien posee la facultad para beberla. Aunque no siendo un deber, pudiendo renunciar a ella y salvar a su prójimo.
De aquí también surge el principio que prioriza un jaié olam, habiente de una vida permanente sin final prematuro por patologías o situación particular, frente a un jaié shaá, alguien cuya esperanza de vida es acotada a días o algunos meses de no curarlo o cambiarle de situación. Dicha prioridad, considerando que la condición de jaié olam no fue adquirida por una acción directa contra otro deviniéndolo en jaié shaá.
3) Basado en el no asesinarás del Éxodo 20:13, uno de los tres preceptos que imperan dejarse matar para no transgredirlos, se prohíbe salvar la propia vida a costa de la de otro que no la atenta, manifestando la igualdad entre las vidas de las personas. Esto, expuesto en el tratado de la Mishná, Oholot 7:6, reglando que en estado de igualdad una persona no aplaza a otra en prioridad; y en el tratado talmúdico Sanhedrín 74a, prohibiendo que quien, coaccionado a matar a otro para salvar su propia vida, cometa asesinato. Mismo principio general manifiesto en la Tosefta Terumot 7:20, prohibiendo entregar un sujeto inocente a quien lo demandara para matarlo, aun a costa que el demandante matare a todos.
D.AR: Teniendo en cuenta estos postulados y principios bíblicos y talmúdicos, entonces, ¿Quién debería tener prioridad a la hora de ser ingresado a un hospital en un estado de salud similar al de otra persona, donde incluso una de ellas por probabilidad podría no sobrevivir?
F.S: Cuando no pueda satisfacerse en recursos a todos los pacientes y ante su fatídico devenir, la cultura bíblica otorga prioridad a los habientes de mayor posibilidad de sobrevida. Aunque para la prelación en atención médica entre pacientes saludables y llegados simultáneamente al lugar o con anterioridad al médico, se aplica el orden establecido en el tratado Oraiot 13a, donde se describen prioridades ante diversas situaciones de peligro, distinguiendo hombres, mujeres, niños y sus relaciones filiales y genealógicas.
Cabe destacar que algunas de las máximas autoridades legislativas contemporáneas indican la no necesaria aplicabilidad de dicho criterio de Oraiot 13a, ante la elección exclusiva de vida o muerte entre uno u otro individuo, por carencia de recursos. Incluso Maimónides, quien no menciona este orden de prioridades en su código, comenta basado en el mismo tratado, que la prelación, por ejemplo, del sabio a la autoridad política, debido a su más difícil reemplazo, difícilmente se implementa por la necesidad de aquella última para el pueblo. No es de imaginarse que un presidente no prime en recibir un respirador o vacuna, ante un científico.
D.AR: Según los criterios de un médico en específico en una situación concreta de vida o muerte, ¿Dicho orden podría tener una alternación a la hora de la práctica?
De todas formas, dicho orden se altera por la precedencia en la atención del médico, por cuanto este contrae la obligación primaria y su contrato fiduciario con quien inicialmente le demanda su atención. Principio manifiesto en el tratado Sucá 25a y basado en Deuteronomio 6:7, por el cual quien se ocupa de un precepto, v.g. el de curar, está exento de cumplir otro simultáneamente. Nuevamente este criterio se altera por la gravedad que, a juicio del médico, la situación de uno sea más crítica que la de otro, debiendo atender primero al más grave. Y a su vez este criterio se altera en función de la posibilidad de cura o salvación de los pacientes, debido a la primaria obligación preceptual del médico para curar, en Éxodo 21:19.
En otras palabras, se prioriza por contacto con el centro de salud, y ante su simultaneidad, la prelación es del más grave, y ante su paridad prima quien tenga mayor prognosis clínica. Cae destacar que al postergado, bajo ningún concepto se lo abandonará sino que por contrario, debe seguir atendiéndolo o bien en caso terminal, bajo cuidados paliativos.
Precisamente la aplicación de estos criterios se da ante un único respirador artificial y frente el ingreso de un paciente crítico que lo demande, no demorándolo en función de otros ulteriores que necesitándolo sean habientes de mayor sobrevida. Y no pudiendo desconectárselo debido a la obligación primaria del médico contraída con el primero, no dejándolo de atender si repercutiese en el estado del paciente. Mismos criterios se aplican ante una sola cama disponible y la llegada conjunta de dos pacientes en similar estado de gravedad, priorizando a quien sea habiente de mayor probabilidad de cura y sobrevida a juicio del médico presente.
D.A.R: ¿Existe entonces otra alternativa a los comunes utilitarismos, que sea apta a la hora de resolver un dilema de vida o muerte de entre dos o más pacientes -fenómeno recurrente en los picos de la pandemia-?
F.S: Por supuesto. Claramente existe otra alternativa a los frecuentes polares criterios utilitarios en catástrofes, resolviendo la disyuntiva entre la utilidad médica, salvando la mayor cantidad de vidas posibles; la social, priorizando las más valoradas en función del mejor bien para la mayor cantidad; y la humanitaria, primando a los más necesitados. Es decir, manteniendo un equilibro con beneficencia, justicia, no maleficencia y autonomía, entre utilidad, pragmatismo, personalismo y principios civilizatorios.
D.A.R: Pasando del tema religioso al filosófico, la bioética como esa diciplina promotora de los principios necesarios para la conducta del ser humano en su vida, ¿Cómo concurre frente a los desafíos en situaciones de crisis, como la del actual Coronavirus?
F.S: En la bioética, área filosófica interdisciplinar donde concurren la medicina, el derecho, la antropología, la sociología, la ética y moral, entre otras, todo planeamiento normativo de la conducta humana y más en el campo de la salud, debe ser analizada metodológica, sistémica y congruentemente con aquellas disciplinas que interactúan. Así, las respuestas bioéticas a los desafíos conductivos frente a situaciones críticas deben ser coherentes tanto en su lógica interna como externa y para con las ciencias relacionadas. Luego, lo proporcionado por la bioética aumentará el saber y resolverá conflictos, bajo un patrón armónico y dentro de un conjunto ordenado y organizado de conocimientos y principios que conforman los plexos y organismos normativos de la sociedad.
D.A.R: A la hora de la asignación de recursos y del mismo triage, ¿Cuáles son las bases de ciertos protocolos de triage y asignación de recursos vitales que abogan por un criterio etario o por azar?
F.S: La actual pandemia y crisis sanitaria puso de relevancia los protocolos de triage y priorización para la asignación de recursos vitales, surgiendo algunas propuestas reñidas con las mencionadas bases metodológicas de la bioética. Algunos de ellos determinan un criterio etario de exclusión, negando el acceso a unidades de terapia intensiva a mayores de 65 o 70 años; así como la decisión aleatoria, por azar, o por edad en caso de pacientes con paridad en gravedad y pronóstico clínico de supervivencia.
Estos criterios intentan respaldarse en tres derivaciones del utilitarismo: 1) maximizando la cantidad de vidas a salvar y dada la estadística menor probabilidad de supervivencia del anciano, se prioriza al más joven; 2) maximizar la igualdad de oportunidades para vivir una vida plena, progresar y cumplir sus objetivos, motivo por el cual el anciano habiendo ya consumido en mayor medida su tiempo para ello, debe ceder el recurso vital a personas más jóvenes para que puedan cumplir con su oportunidades en el cuantificado tiempo de su ciclo vital; 3) proponiendo el azar como mecanismo moralmente neutral para dirimir casos de paridad.
D.A.R: Y cuáles son sus falencias fundamentales que hacen de dichos protocolos pautas reñidas con los principios bioéticos ya mencionados?
F.S: El problema fundamental de estos criterios utilitarios es que ponderan la vida cuantitativamente, cuando en verdad la vida es un bien ontológico no pudiendo racionarse sin un sesgo parcial e ideológico y por ende siempre arbitrario. La arbitrariedad no es la falta de elementos que respalden una decisión, sino cuando esta se toma con independencia de la alternativa deóntica más jerárquica. Y siendo el utilitarismo tan válido como otras teorías tales como el igualitarismo o casuismo, sólo depende de lo que se quiera implementar. Pero este racionar cuantitativo y cualitativo de la vida no sólo viola el principio de no arbitrariedad como condición necesaria de la ética, sino que además contraría el hecho que la vida es un bien tutelado cuya igualdad se expresa como postulado, es decir, un principio aceptado sin necesidad de ser demostrado y base para otros razonamientos. Tal como declara la Convención Americana sobre DDHH, determinando que “Toda persona tiene derecho a que se respete su vida […] Nadie puede ser privado de la vida arbitrariamente”. Y más aún, bajo el propio principio hermenéutico del derecho que indica “Ubi lex non distinguit, nec nos distinguere debemus”, donde la ley no distingue, tampoco nosotros debemos hacerlo. Luego, vulnerar este postulado y distinguir las vidas ponderándolas cuantitativa o cualitativamente, conlleva también el absurdo de calificar penalmente un homicidio de un anciano o un pobre como menos grave respecto del de un adolecente o un rico, dado que a aquellos primeros tenían menor cantidad de vida disponible o menor oportunidades respectivamente, en relación al adolecente o rico cuya privación de la vida implica la de mayor cantidad potencial de años de vida o de cumplir mayores oportunidades a su alcance. Y esto es al punto tal que bajo aquel criterio, también debería reasignarse el recurso vital ya conectado a un paciente y sin el cual morirá, a otro que ha llegado después pero con más probabilidades de sobrevida, avalando así una práctica eutanásica encubierta cuando no un abierto homicidio.
Respecto del azar para decidir en casos de paridad en gravedad y probabilidad de sobrevida, concepto originalmente proveniente del igualitarismo, lejos de representar una neutralidad moral, para lo cual precisamente existe un protocolo evitando la discrecionalidad, constituye una inherente falta de guía axiológica de la voluntad para decidir una acción dejando librada la vida o la muerte a un sorteo. En otras palabras, se cometería un acto fuera de toda ética dado que, en lugar de decidir, aunque no sea por la alternativa deónticamente más jerárquica, el profesional directamente renuncia a su deber guiándose por ocurrencias azarosas, pero cuyos efectos y resultados son sabidos, no eximiéndose de responsabilidad. Y más aún cuando la aleatoriedad pretende reemplazar la prioridad por orden de contacto del paciente con el centro de salud, violando el contrato fiduciario médico-paciente originado en ese instante, desatendiendo así al paciente necesitado del recurso vital en pos de otro ulterior que lo precisara y que eventualmente tenga mayor probabilidad de recuperación o calidad de vida. Y esto a sabiendas de que los centros de salud no están concentrados en zonas exclusivas, sino distribuidos en diversas áreas sociodemográficas, sumado a la existencia de un sistema de emergencias ambulatorio. El azar es básicamente indiferencia, resultando absurdo responder al no favorecido diciéndole “salió cara y usted era ceca”. Aquí claramente el problema es epistemológico, debiendo el profesional indagar el factor desequilibrante, clínico, aparatológico, cognitivo o de recursos humanos, que resulte en una mejor prognosis, evolución y supervivencia de un paciente frente a otro en paridad de gravedad.
D.AR: Finalmente Rabino, ¿Cómo hacer para que la sociedad entienda estos importantes principios bioéticos y no siga cometiendo errores irreversibles que tanto costó aprender en el pasado?
F.S: Trabajando para generar protocolos y formando al personal sanitario en estos tópicos bioéticos. En Argentina, los principales bioeticistas religiosos nos hemos reunido y generamos el “Marco Bioético de las Religiones Monoteístas en ocasión del Covid-19”, celebrado el 13 de mayo, y al cual la Legislatura de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires declaró su Beneplácito el 16 de julio. Incluso el propio Estado de Israel, mediante una carta del 22 de Julio por parte del Ministerio de Asuntos para la Diáspora, destacó este documento, el cual es académico y no religioso, y por ende establece los principios bioéticos fundamentales y aceptados universalmente, del cual se deducen sus pautas procesales sin violar ninguno de ellos. Este documento ha sido producto de tomar la responsabilidad de proporcionar pautas conductivas éticas para el personal sanitario en estos respectos, y ya se está aplicando en diversos centros de salud en Argentina, reglando los procedimientos para triage y asignación de recursos vitales, de forma congruente y sistémica con otras disciplinas que asisten a la bioética. Este documento, conforma un marco humanitario y armónico sin renunciar al principio de igualdad de las vidas humanas, beneficencia, no maleficencia, libertad responsable más el de justicia y subsidiaridad, resultando congruente con las responsabilidades del Estado, de los agentes sanitarios y los individuos. En estos momentos, dicho documento está a la espera de su tratamiento como proyecto de ley nacional con Exp. 3517-D-2020, evitando que Argentina sea objeto de medidas antihumanitarias ocurridas durante el siglo XX, y que en la actualidad desafortunadamente se han implementado nuevamente en algunos países.